Из личных размышлений об эффективности психотерапии Скотта Миллера - основателя и директора Международного центра клинического мастерства, а также постоянного приглашенного лектора конференции “Эволюция психотерапии”, Чикаго, США.
И хотя эти размышления не новые (им почти 20-лет) многие студенты и коллеги проходят схожий личный путь от веры к неверию, осмысливают психотерапию, сомневаются в ней и приходят к схожим личным заключениям, снова и снова.
Однажды Скотт Миллер возвращался после конференции с коллегами в такси. Темой разговора было посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). На одной из наиболее ярких презентаций конференции была представлена новая теория. Она касалась того, что люди справляются с травмой иначе, чем животные, и это объясняло, почему у нашего вида развивается ПТСР после травматических событий, а у животных – нет.
Этот разговор коллег-ученых вызвал у Миллера бурю скептицизма, гнева и иронии. Он вел внутренние саркастические баталии с участниками обсуждения, сохраняя при этом внешнее молчание. А после стал рефликсировать - откуда в нём столько негодования и гнева?
Ответ Миллер нашёл, уже сидя в самолёте - после двадцатилетней практики психотерапевта, он потерял веру в психотерапию!
Это открытие стало ошеломляющим и очень удручающим. Однако, поразмыслив, Скотт Миллер пришел к выводу, что его внутренняя борьба не была чем-то новым. С первых дней работы он удивлялся и даже завидовал уверенности, с которой большинство терапевтов брались за работу. Миллер описывает долгий путь становления в профессии, вопросы о своей профессиональной успешности, разбираемые на супервизиях и сомнения, свойственные любому рефлексирующему человеку и специалисту: “Меня всегда одолевали сомнения; то ощущение, когда я работал с клиентами, что я пропустил какой-то самый важный день учебы в университете, когда рассказывали секрет, благодаря которому все будет получаться.”
Осваивая в начале своего пути определенные направления психотерапии, довольно скоро, по мере появления эмпирических исследований, он обнаружил то, что почти каждый знает сегодня, ни один психотерапевтический метод не является более эффективным, соотвественно, многие техниками и методы, которым во время обучения уделяется столько внимания попросту не имеют значения. Миллер пишет, что уже в аспирантуре через него проходило множество данных исследований, подтверждающих: «конкретная модель, которую использует практикующий специалист, просто не имеет значения».
Исследования сторонников любого подхода, изначально разработанные для доказательства уникальных и особых эффектов этого метода, проведенные более чем за последние 50 лет, за редким исключением обнаружили отсутствие различий в результатах разных подходов. В 1936 году в статье посвященной этой теме, Сол Розенцвейг, психолог и однокурсник Б.Ф. Скиннера в Гарварде, предположил, что за эффективность различных методов лечения отвечают скорее общие их черты, чем различия. Будучи учеником Льюиса Кэрролла, он назвал свой вывод “вердиктом птицы Додо”, позаимствовав следующую строчку из “Алисы в стране чудес”: “Победили все и каждый получит награду!”
Отталкиваясь от той идеи, на которой остановился Розенцвейг, Джером Франк в 1963 году утверждал в своей весьма влиятельной книге, “Убеждение и целительство: сравнительное исследование психотерапии”, что западные виды психотерапии работали совершенно таким же образом и по тем же причинам, что и целебные обряды в различных культурах. Будь то лицензированный психотерапевт в Милуоки, или шаман в джунглях Папуа – Новой Гвинее, целители вселяют надежду, дают людям правдоподобные объяснения их страданиям и предлагают ритуалы для облегчения страданий.
К 80-м годам поиски определенной группы общих факторов, лежащих в основе эффективной психотерапии, прошли полный круг и вернулись в исходную точку. Основываясь на данных, полученных за 40 лет, исследователь Майкл Ламберт выявил и даже оценил вклад четырех пантеоретических факторов, влияющих на успешность. Как и было обнаружено в более ранних исследованиях, терапевтические отношения и сам клиент являлись важными факторами, отвечающими за успешность, охватывая ошеломляющие 70% дисперсии результатов терапии. На последнем месте находились отдельные модели или техники, использованные терапевтом, объединенные из-за незначительности с факторами плацебо - их вклад составлял всего 15 %.
Используя общие факторы как мост между различными терапевтическими подходами, авторы составили базовый словарь “объединяющего языка психотерапевтической практики” (мы и сегодня им пользуемся), продвигая определенный вид обоснованной эклектики. Согласно такому подходу, вместо того, чтобы посвящать себя отдельной модели или подходу, психотерапевты могут извлекать пользу из любой техники, стратегии или теории, если она задействует один или несколько из общих факторов и, что важно, имеет смысл в понимании клиента. Что касается последнего пункта, данные исследования были однозначны: терапия гораздо более успешна, когда она соответствует целям клиента, его представлениям о том, как происходят изменения и его видению того, какими могут быть терапевтические отношения.
В своей собственной работе, Миллер прилагал целенаправленные усилия, следуя тому совету, что давал другим: буквально усадить клиента на место водителя в процессе лечения. Отложить в сторону собственные идеи и цели, намеренно пытаясь организовать лечение в соответствии с целями и убеждениями клиента.
Однако, и на этом этапе вскоре Миллер оказался в точке сомнений и неверия.
Исследования показывали, что практикующие терапевты верят в то, что их навык выбирать техники и использовать их с конкретным клиентом отвечает за результат терапии. К сожалению, данные свидетельствовали об обратном. «Уверенность в нашей способности подобрать правильный подход для отдельно взятого клиента просто является самообманом. Также исследования, показали что обучение или опыт очень мало или вообще не влияют на результаты терапии», - пишет Миллер. И тогда он наткнулся на статью, которую прочитал несколько лет назад, когда готовился написать книгу “Побег из Вавилонской башни”. Психолог по имени Пол Клемент собрал и опубликовал количественный анализ результатов своей работы частнопрактикующим терапевтом за 26 лет. “Результаты одновременно заинтриговали и напугали меня. Хорошие новости заключались в том, что 75 % его клиентов чувствовали себя лучше в конце терапии, причем улучшение было быстрым. Среднее количество терапевтических сессий за долгое время его практики было равно 12. Однако, плохие новости были, на мой взгляд, совсем плохими. Несмотря на то, что он верил - цитируя “знал”, что он “становился лучше и лучше с годами”, холодные и жесткие факты свидетельствовали о том, что он был не более эффективен в конце своей карьеры, чем он был в ее начале”.
Это наводило на мысль о бессмысленности очень многого из того, что изначально казалось важным и даже первостепенным в профессии.
Перед Миллером встала непростая задача - уходить из профессии или нет? Вера является важным компонентом эффективной практики. Исследователи обозначают её роль в лечении как “‘эффект лояльности (allegiance)”, обращая внимание, что вера терапевта в эффективность своего особого подхода имеет “огромное влияние на результат”, то есть превышает в 3-4 раза строгое соблюдение правил определенной модели или подхода. Увы, выходило, что психотерапия больше плацебо, чем панацея, а ее сила заключалась почти полностью в участниках, а не в методах.
Выходило, что именно отношения между участниками психотерапии и их отношение к психотерапии - является фактором успеха.
Скотт Миллер не ушел из профессии он остался в ней, понимая, что отношения как ключевой фактор - это, одновременно, и то малое, и то многое, что может предложить психотерапия.
Он пишет:
«Я призываю к тому, чтобы полностью изменить то, как мы мыслим и понимаем терапию, и никак не меньше. В течение всей нашей истории мы пытались втиснуть практику психотерапии в рамки медицинской модели, все это время предполагая, что отдельные виды лечения, содержащие уникальные терапевтические ингредиенты, проводимые квалифицированными и компетентными специалистами, дадут нам лучшие результаты. Это была ужасная ошибка. Поймите меня правильно. Я бы хотел, чтобы терапия работала таким образом. Но она так не работает. Скорее раз за разом, клиенты и терапевты объединяются, чтобы понять, приведут ли эти отношения, в этот момент времени и в этом месте, по мнению клиента, к важным изменениям. Иногда это будет искра, а иногда провал. Иногда мы оба захотим и сможем внести корректировки, необходимые для контакта, а иногда нет. В некоторых случаях идеальное совпадение на бумаге просто будет оборачиваться нехваткой “химии”, необходимой для поддержания отношений в реальности. Такова природа отношений. В конце концов, никакое количество обучения или опыта не может заставить нас “вступить в брак с каждым, с кем мы ходим на свидания.
В конце концов, я пришел к принятию того факта, что я не могу заранее знать, приведет ли мое взаимодействие с конкретным человеком в моем кабинете в данный день к хорошему результату. И все мои ноу-хау, годы обучения и опыта не могут дать никаких гарантий. Все наши большие теории, умные техники, даже наши самые лучшие усилия установить связь и создать контакт с другими являются пустыми - полными потенциала, да, но лишенными какой-либо силы или значимости, за исключением тех, что придают им люди сидящие напротив нас в кабинете для консультаций. Если мы думаем по-другому, то это не демонстрация нашей веры, а вообще-то тщеславие. Несмотря на обещания и потенциал, нам просто нужно начать встречу и затем спросить, чувствуют ли они связь с нами, с тем, что мы делаем вместе в данный момент”.
По материал статьи «Losing faith: arguing for a new way to think about therapy» (by Scott Miller), опубликованной в журнале Psychotherapy in Australia в 2004 году.